Declaratie pe propria raspundere data in temeiul prevederilor art. 15 alin. (1) lit. b) din Legea nr. 359/2004, cu modificarile si completarile ulterioare

+--------------------------+-----------------------------------------------------+------------------------+

|I. Spre inaintare catre1):|II. MODEL 2|III. OFICIUL REGISTRULUI|

|..........................| | COMERTULUI DE PE LANGA |

|..........................| DECLARATIE | TRIBUNALUL |

|..........................| pe propria raspundere data in temeiul prevederilor |........................|

|..........................| art. 15 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 359/2004, +------------------------+

|..........................| cu modificarile si completarile ulterioare |IV. Nr. intrare: .......|

| | |Data: ..................|

+--------------------------+-----------------------------------------------------+------------------------+

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|V. |

|1. Subsemnat(ul/a) ..................................., domiciliat in ..................................,|

|str. ......................., nr. ........, bloc ........., scara ......., etaj ......, ap. ............,|

|judet/sector ......................, telefon ............, act identitate ....., seria ....., nr. ......,|

|CNP/NIF ..................................................., eliberat de ...............................,|

| (cod numeric personal/numar de identificare fiscala) |

|la data de ..................., in calitate de2) .......................................................;|

|2. pentru firma ........................................................................................,|

|avand numar de ordine in registrul comertului3) ..............., cod unic de inregistrare3) ............;|

|3. cu sediul in: localitatea ............................, str. ........................................,|

|nr. ........, bloc ....., scara ...., etaj ....., ap. ......, judet/sector .............................,|

|cod postal ........., casuta postala ..........., telefon ....................., .......................,|

|fax ..............., ................, e-mail ...................., web site ...........................,|

|4. DECLAR PE PROPRIA RASPUNDERE: |

| 4.1. cunosc si respect prevederile legislatiei si ale reglementarilor generale si specifice din |

| domeniul4):  |

| [] prevenirii si stingerii incendiilor (P.S.I.) |

| [] sanitar [] sanitar-veterinar si pentru siguranta alimentelor  |

| [] protectiei mediului5) [] protectiei muncii |

|+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+|

||4.2. [] ma oblig ca pentru activitatile cu impact semnificativ asupra mediului sa solicit autorizarea ||

|| la sediul autoritatii publice teritoriale pentru protectia mediului. ||

|+-------------------------------------------------------------------------------------------------------+|

| 4.3. [] sunt indeplinite conditiile de functionare prevazute de legislatia specifica in domeniul |

| prevenirii si stingerii incendiilor (P.S.I.), sanitar, sanitar-veterinar, protectiei mediului, |

|  protectiei muncii, care se desfasoara la: |

| 4.3.1. > SEDIU SOCIAL Nr. salariati6): ..............|

| Adresa: ........................................................................................|

|+-------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+|

|| Clasa | Denumire activitate  ||

|| CAEN | ||

|+-------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-------------+-----------------------------------------------------------------------------------------+|

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

cod: 11-10-151



 Data: ........................ Semnatura, .......................



Nota: 1) Se completeaza, dupa caz, cu: Brigada/Grupul de Pompieri Militari .........., Directia de Sanatate

 Publica a/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ..........., Directia Sanitara Veterinara si

 pentru Siguranta Alimentelor/Agentia de Sanatate Publica in Transporturi ............, Autoritatea

 Publica Teritoriala pentru Protectia Mediului ................., Inspectoratul Teritorial de Munca

 al ..........................................;

 2) Se completeaza cu calitatea pe care solicitantul o detine (asociat, fondator, administrator,

 reprezentant);

 3) Se completeaza numai in cazul in care firma este inregistrata;

 4) Se marcheaza dupa caz casuta(le) corespunzatoare domeniului de autorizare;

 5) In cazul activitatilor cu impact semnificativ asupra mediului se marcheaza casuta din caseta 4.2;

 6) Se completeaza numarul mediu estimativ de angajati si, dupa caz, capacitatea estimata de productie

 sau desfacere a produselor pentru sediul social si pentru fiecare sediu secundar in care se

 desfasoara o activitate specifica conform codului CAEN.



 DECLARATIE PE PROPRIA RASPUNDERE Model 2 Nr. intrare: ....... data: ..............

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|4.3.2. > SEDII SECUNDARE  Nr. salariati6): .................. |

| ------------------------------------------------------------------------------------------------------- |

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

||Nr. | Adresa |Clasa| Denumire activitate ||

||crt.| |CAEN | ||

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|+----+-----------------------------------------------------+-----+--------------------------------------+|

|4.3.3. > Activitati proprii de birou pentru societate Nr. salariati(6): ............ |

| Adresa: ......................................................................................... |

| ......................................................................................... |

|4.3.4. > Activitati desfasurate in afara sediului social Nr. salariati(6): ............ |

| si a sediilor secundare |

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

||Clasa CAEN | Denumire activitate ||

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

|+-----------+-------------------------------------------------------------------------------------------+|

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|VI. Intocmita intr-un exemplar, pe propria raspundere, cunoscand ca declaratiile inexacte sunt pedepsite |

| conform legii. |

|  |

| Data: ...................... Semnatura ...................... |

+---------------------------------------------------------------------------------------------------------+