CERTIFICAT DE INFORMARE Nr. ���. / ���������. *

Eliberat ast�zi, data �����.................., ora��� conform prevederilor art. 2 alin.(1¹) din Legea 192/2006 cu modific�rile �i complet�rile ulterioare.

�n baza solicit�rii formulate domnului/doamnei mediator ��������������������� autorizat prin hot�r�rea nr��din data de ...........����� a Consiliului de mediere, autoriza�ie seria��nr������� eliberat� la data de������. , ast�zi data de mai sus a avut loc �edin�a de informare �n acord cu prevederile legale, la care s-au prezentat:

Domnul/D-na�����������������.., domiciliat(�) �n������, str�����������, nr���, bl��, sc��, ap��, jude�ul.....���������. (sau Societatea�����������. cu sediul �n ������������������������������., �nregistrat� la ORC sub nr������., CUI��������reprezentat� de domnul/d-na�����������������.., domiciliat(�) �n������, str�������, nr���, bl��, sc�� ap��, jude�ul ����.......��. �n calitate de�������... )

�i

Domnul/D-na�����������������.., domiciliat(�) �n������, str�������, nr���, bl��, sc�� ap��, jude�ul.....� �������. (sau Societatea�����������. cu sediul �n ������������������������������., �nregistrat� la ORC sub nr������., CUI��������reprezentat� de domnul/d-na�����������������.., domiciliat(�) �n������, str�������, nr���, bl��, sc�� ap��, jude�ul�����......��. �n calitate de�������... )

Dac� este cazul: �n baza art. art 60^1, alin. 1, lit. g) din Lege consim��m�ntul victimei de a participa la �edin�a de informare �mpreun� cu f�ptuitorul a fost exprimat prin declara�ia nr���������..din data ���������

Obiectul conflictului p�r�ilor este reprezentat de �����������������������.. ���i

dac� este cazul: face obiectul dosarului nr�./�./��,���. aflat pe rolul Judec�toriei/ Tribunalului/Cur�ii de Apel�����.

�n cadrul �edin�ei de informare,� p�r�ile de mai sus au luat cuno�tin�� de urm�toarele aspecte privind:

- Medierea ca metod� de rezolvare a conflictelor (defini�ie, principii);

- Drepturile �i obliga�iile p�r�ilor implicate;

- Drepturile �i obliga�iile mediatorului;

- Rolul mediatorului �n cadrul procedurii;

- Avantaje pe care persoanele prezente le pot avea dac� urmeaz� procedura medierii.

Modalitatea aleas� de c�tre p�r�i pentru solu�ionarea situa�iei este:

Prin mediere

Prin instan�a de judecat�

alta formㅅ..�����(specificarea acesteia)

�

Acest Certificat a fost eliberat ast�zi�������.., �n �.. exemplare originale, c�te unul pentru fiecare parte �i unul pentru mediator.

Informarea �i eliberarea Certificatului de informare au fost realizate �n mod gratuit de c�tre mediator.

�tampil� /semn�tur� mediator

1. , actul de identitate

����������� ���������Semn�tur� parte

�

2.

2. ��������������������������������������������������������������������������������������, actul de identitate

��������� Semn�tur� parte����

* Anexa nr. 1 la Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere �n �edin�a din data de 26.01.2013��