PROCES � VERBAL Nr. ���.� / ������� *

�ncheiat ast�zi, data �����.., ora ��� conform prevederilor art. 2 alin.(1¹) din Legea 192/2006 cu modific�rile �i complet�rile ulterioare.

In baza solicit�rii formulate �n data de ............................................ domnului/doamnei mediator ...��������������������, autorizat prin hot�r�rea nr��din data..............�����a Consiliului de mediere, autoriza�ie seria��nr����� eliberat� la data de .....������. , �a fost programat� ast�zi �edin�a de informare �n acord cu prevederile legale, la care s-a prezentat:

Domnul/D-na�����������������.., domiciliat(�) �n�������str����������, nr���, bl��, sc��, ap��, jude�ul.....���������. (sau Societatea�����������. cu sediul �n �����������������������������, �nregistrat� la ORC sub nr���� CUI��������reprezentat� de domnul/d-na�����������������.., domiciliat(�) �n��������.., str. .������, nr���, bl��, sc�� ap��, jude�ul .....�������.. �n calitate de�������............ )

Dac� este cazul: �n baza art. art 60^1, alin. 1, lit. g) din Lege consim��m�ntul victimei de a participa la �edin�a de informare �mpreun� cu f�ptuitorul a fost exprimat prin declara�ia nr������ din data ����������...

Obiectul conflictului p�r�ilor este reprezentat de�����������������������.. �i

dac� este cazul: face obiectul dosarului nr��../��../���.., aflat pe rolul Judec�toriei/ Tribunalului /Cur�ii de Apel �������������� (sau a Parchetului de pe l�ng� Judec�toria / Tribunalul/Curtea de Apel �������)

Motivul pentru care nu s-a putut realiza informarea p�r�ilor a fost acela c� ��������...��� ������������������������������������������������������

Acest proces-verbal a fost �ncheiat ast�zi�����, �n �.. exemplare originale, unul pentru parte �i unul pentru mediator.

Eliberarea procesului verbal a fost realizat� �n mod gratuit de c�tre mediator.

�tampil� /semn�tur� mediator

1. , actul de identitate

����������� �����Semn�tur� parte

* Anexa nr. 2 la Ghidul privind informarea, adoptat de Consiliul de mediere �n �edin�a din data de 26.01.2013��