Catre,
   Presedintele Consiliului judetean ................................
              Primarul*)

                                            CERERE
                    PENTRU EMITEREA AUTORIZATIEI DE CONSTRUIRE/DESFIINTARE

   Subsemnatul(1) ............................................. CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
   domiciliul                                municipiul
cu ---------- in judetul ....................  orasul  ........................................
     sediul                                    comuna
satul ................., sectorul ........, cod postal ..............., strada ................
nr. ...... bl. ......, sc. ...., et. ..., ap. ..., telefon/fax ............, e-mail ......... .
   In conformitate cu prevederile Legii nr. 50/1991, privind autorizarea executarii lucrari
lor de constructii, republicata, solicit emiterea

                            AUTORIZATIEI DE CONSTRUIRE/DESFIINTARE

   Pentru imobilul - teren si/sau constructii - situat in judetul .............................
municipiul
  orasul   .......................... satul .................... sectorul .....................
  comuna
cod postal .................. strada ........... nr. ..., bl. ..., sc. ...., et. ..., ap. ... .
Cartea funciara(3)
------------------- ...........................................................................
Fisa bunului imobil
 sau nr.
cadastral
   In vederea executarii lucrarilor de(4): ....................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
   In valoare de(5): ..........................................................................
respectiv de ..................... - arhitect/conductor arhitect cu drept de semnatura, inscris
in Tabloul National al Arhitectilor cu nr. ............., in conformitate cu prevederile  Legii
nr. 184/2001 privind organizarea si exercitarea profesiei de arhitect, republicata. Proiectul
de arhitectura din cadrul documentatiei P.A.C./P.A.D. a fost luat in evidenta Filialei
teritoriale ......... a Ordinului Arhitectilor din Romania cu nr. ........ din ................
respectiv de ................. - arhitect cu drept de semnatura, in conformitate cu prevederile
Legii nr. 184/2001 privind organizarea si exercitarea profesiei de arhitect, republicata.
___________
   *) Se completeaza, dupa caz: - Primarul General al municipiului Bucuresti
                                - Primarul sectorului ....... al municipiului Bucuresti
                                - Primarul municipiului ..............
                                - Primarul orasului ..................
                                - Primarul comunei ...................

                                                                                         Pag. 2

   Verificarea proiectului (PAC, PAD), in conformitate cu prevederile Legii nr. 10/1995 a fost
efectuata de(7)
+------------------------------------------------+--------------------------------------------+
|1.                                              |4.                                          |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------+
|2.                                              |5.                                          |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------+
|3.                                              |6.                                          |
+------------------------------------------------+--------------------------------------------+

   Durata executarii lucrarilor, solicitata in baza prevederilor "Proiectului pentru
autorizarea executarii lucrarilor de constructii - PAC/PAD/POE" - anexat prezentei, este
de ......... luni/zile.
   Anexez prezentei cereri:
   1. Dovada titlului asupra imobilului (copie legalizata): ...................................
   2. Certificatul de urbanism nr. ................ din ............................... (copie)
   3. Proiectul pentru autorizarea executarii lucrarilor de constructii, in doua exemplare,
compus din:
...............................................................................................
...............................................................................................
...............................................................................................
   4. Urmatoarele "FISE TEHNICE" insotite de documentatiile necesare obtinerii
avizelor/acordurilor cerute prin Certificatul de urbanism, in vederea emiterii Acordului unic:
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
   5. Urmatoarele avize (studii) cerute prin Certificatul de urbanism, altele decat cele
cuprinse in acordul unic:
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
   6. Anexa la "Cererea pentru emiterea autorizatie de construire/desfiintare" completata cu
toate elementele necesare descrierii lucrarilor pentru care se solicita autorizatia.
   7. Lista documentelor de plata a taxelor legale in vederea autorizarii:
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
..............................................  ...............................................
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
|   Declar pe propria raspundere ca datele mentionate in prezenta cerere sunt exacte si ma    |
|angajez sa respect, in cunostinta prevederilor Codului penal privind infractiunea de fals in |
|   declaratii, autorizatia de construire si documentatia aferenta vizata spre neschimbare.   |
+---------------------------------------------------------------------------------------------+
                                                                                     Semnatura,
Data ...............

                                                                                         Pag. 3

                                           PRECIZARI
                               privind completarea formularului
                "CERERE PENTRU EMITEREA AUTORIZATIEI DE CONSTRUIRE/DESFIINTARE"

   (1) Numele si prenumele solicitantului:
   - persoana fizica sau
   - reprezentant al firmei (persoana juridica), cu precizarea denumirii acesteia, precum si a
calitatii solicitantului in cadrul firmei.
   (2) Pentru persoana fizica, se completeaza cu date privind domiciliul acesteia;
   Pentru persoana juridica, se completeaza cu date privind sediul social al firmei.
   (3) Se completeaza cu date extrase din Cartea Funciara sau din Fisa bunului imobil, dupa
caz.
   (4) Se inscrie: denumirea lucrarii, capacitatea si categoria lucrarilor, precum si oricare
alte elemente principale care definesc toate lucrarile prevazute a fi autorizate.
   (5) Valoarea lucrarilor se declara de catre solicitant si se stabileste, dupa caz, in
functie de:
   - suprafata construita desfasurata a constructiilor, ori
   - valoarea lucrarilor de constructii si instalatii aferente, din devizul general al
investitiei
   (6) Se completeaza cu numarul proiectului, data elaborarii, precum si cu datele de
identificare a proiectantului.
   (7) Se completeaza cu numele si prenumele verificatorului si domeniul de verificare, precum
si numarul certificatului de verificator.

                                               *
                                            *     *

   NOTA:
- Baza de calcul pentru determinarea valorii lucrarilor de constructii si instalatii aferente
acestora este cea evidentiata la capitolul 4 - Cheltuieli pentru investitia de baza,
subcapitolul 4.1. - Constructii si instalatii, in conformitate cu Structura devizului general,
aprobata prin Hotararea Guvernului nr. 1.179/2002, coroborata cu prevederile pct. 138 alin. (1)
din Normele metodologice de aplicare a Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, aprobate prin
Hotararea Guvernului nr.
44/2004. Valoarea autorizata a lucrarilor de organizare de santier va
avea ca baza de calcul Capitolul 5 - Alte cheltuieli, subcapitolul 5.1 - Organizare de santier,
pct. 5.1.1. Lucrari de constructii, in conformitate cu Structura devizului general, aprobata
prin Hotararea Guvernului nr.
1.179/2002.
   - Taxele pentru emiterea autorizatiei de construire/desfiintare se stabilesc de catre
personalul de specialitate din cadrul administratiei publice emitente, pe baza reglementarilor
legale in vigoare si se comunica solicitantului, la prezentarea acestuia in vederea depunerii
cererii de autorizare. Solicitantul are obligatia de a anexa la cererea pentru emiterea
autorizatiei documentele de plata a taxelor, comunicate anterior de emitent.
   - Taxele pentru avizele din competenta de obtinere a administratiei publice emitente,
comunicate solicitantului prin certificatul de urbanism, se achita anterior depunerii cererii
pentru obtinerea autorizatiei de construire/desfiintare.
   Dovada achitarii taxelor se face prin prezentarea, in copie, a documentelor de plata - care
se inregistreaza si in formular la pozitia nr.
7.

                                                                                         Pag. 4

                                             ANEXA
               LA CEREREA PENTRU EMITEREA AUTORIZATIEI DE CONSTRUIRE/DESFIINTARE

   Cap. 1 - TIPURI DE LUCRARI1)
   a) lucrari de construire, reconstruire, consolidare, modificare, extindere, schimbare de
destinatie sau de reparare a constructiilor de orice fel, precum si a instalatiilor aferente
acestora;
   b) lucrari de construire, reconstruire, extindere, reparare, consolidare, protejare,
restaurare, conservare, precum si orice alte lucrari, indiferent de valoarea lor, care urmeaza
sa fie efectuate la constructii reprezentand monumente istorice, inclusiv la cele din zonele
lor de protectie, stabilite conform legii;
   c) lucrari de construire, reconstruire, modificare, extindere, reparare, modernizare si
reabilitare, privind cai de comunicatie, retele si dotari tehnico-edilitare, noi capacitati de
producere, de transport, de distributie a energiei electrice si/sau termice, precum si de
reabilitare si de retehnologizare a celor existente;
   d) imprejmuiri si mobilier urban, amenajari de spatii verzi, parcuri, piete si alte lucrari
de amenajare a spatiilor publice;
   e) lucrari de foraje si excavari necesare in vederea efectuarii studiilor geotehnice,
prospectiunilor geologice, exploatarilor de cariere, balastiere, sonde de gaze si petrol,
precum si alte exploatari;
   f) lucrari, amenajari si constructii cu caracter provizoriu necesare in vederea organizarii
executarii lucrarilor de baza, daca nu au fost autorizate odata cu acestea;
   g) organizarea de tabere de corturi, casute sau rulote;
   h) lucrari de constructii cu caracter provizoriu, chioscuri, tonete, cabine, spatii de
expunere situate pe caile si spatiile publice, corpuri si panouri de afisaj, firme si reclame,
precum si anexele gospodaresti ale exploatatiilor agricole situate in extravilan;
   i) cimitire - noi si extinderi.
   Cap. 2 - CATEGORII DE CONSTRUCTII2)
[] constructii de locuinte               [] constructii hidrotehnice
[] constructii pentru institutii         [] constructii pentru imbunatatiri funciare
   publice si servicii:
   [] pentru sanatate                    [] constructii tehnico-edilitare
   [] pentru asistenta sociala           [] constructii pentru pompieri
   [] pentru invatamant                  [] constructii cu caracter special
   [] pentru cultura                     [] constructii cu functiuni comasate
   [] pentru turism                      [] retele edilitare:
   [] pentru culte                          [] apa
   [] pentru administratie si finante       [] canalizare
   [] pentru comert                         [] energie electrica
   [] pentru servicii                       [] termice
   [] pentru sport                          [] gaze
   [] pentru recreere                       [] telecomunicatii
[] constructii agricole si zootehnice    [] amenajari exterioare:
[] constructii industriale                  [] amenajarea si consolidarea terenului
[] constructii pentru depozitare            [] strazi, alei, platforme, parcaje, garaje
[] constructii pentru transporturi          [] spatii libere si mobilier exterior
[] constructii pentru telecomunicatii       [] spatii verzi, imprejmuiri
[] constructii energetice                [] constructii cu caracter provizoriu

                                                                                         Pag. 5

   Cap. 3 - DATE CARACTERISTICE PRIVIND AMPLASAMENTELE SI CONSTRUCTIILE
   a) Suprafata terenului ............... mp
   b) Situarea terenului fata de strazile adiacente ...........................................
   c) Procentul de ocupare a terenului - POT3):    existent ..............% propus ...........%
   d) Coeficientul de utilizare a terenului - CUT: existent ............... propus ............
   e) Alinierea constructiilor:
   Corpul de cladire cel mai avansat fata de limita proprietatii la strada se afla la .... m.
   Distantele minime ale constructiilor fata de vecinatati sunt:
        de ............. m fata de limita de proprietate din ..................................
        de ............. m fata de limita de proprietate din ..................................
        de ............. m fata de limita de proprietate din ..................................
   f) Numarul de corpuri de cladiri ................... din care: existente ...................
desfiintate ............. mentinute ............. propuse ............ rezultate ..............
   g) Suprafete4):
                                                                                           (m2)
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
|     Constructii      |    Suprafata    |    Suprafata    |   Suprafata   |    Suprafata     |
|                      |   construita    |   desfasurata   |     utila     |locuibila/nr. cam |
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
| existente, din care:|                 |                 |               |        /         |
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
|  - desfiintate       |                 |                 |               |        /         |
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
|  - mentinute         |                 |                 |               |        /         |
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
| propuse             |                 |                 |               |        /         |
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
|       TOTAL*)        |                 |                 |               |        /         |
+----------------------+-----------------+-----------------+---------------+------------------+
   *) Totalul rezulta prin insumarea suprafetelor inscrise la rubricile "mentinute" si
"propuse"

   h) Inaltimea constructiilor propuse (in m)
                                      CORP .....     CORP .....    CORP .....     CORP .....
+----------------------------------+-------------+--------------+--------------+--------------+
|Inaltimea la cornisa sau streasina|             |              |              |              |
+----------------------------------+-------------+--------------+--------------+--------------+
|Inaltimea maxima a constructiilor |             |              |              |              |
+----------------------------------+-------------+--------------+--------------+--------------+
   i) Numarul de niveluri
                                      CORP .....     CORP .....    CORP .....     CORP .....
+----------------------------------+-------------+--------------+--------------+--------------+
|Existente                         |             |              |              |              |
+----------------------------------+-------------+--------------+--------------+--------------+
|Propuse                           |             |              |              |              |
+----------------------------------+-------------+--------------+--------------+--------------+
   j) Caracteristici constructive si aspect exterior
                                         CORP .....    CORP .....   CORP .....    CORP .....
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Sistem constructiv                    |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Fundatii                              |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Acoperis (sarpanta/terasa)            |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Sistem de incalzire                   |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Invelitoare (material/culoare)        |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Finisaj exterior (material/culoare)   |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
|Tamplarie exterior (material/culoare) |            |             |             |             |
+--------------------------------------+------------+-------------+-------------+-------------+
   k) Capacitati functionale ale constructiilor proiectate:
   Constructii de locuinte5)
[] principale (permanente)  [] sezoniere (de vacanta)  [] pentru inchiriere  [] sociale
[] de serviciu              [] de necesitate           [] de interventie     [] de protocol
Numar de apartamente propuse .., din care cu: 1 cam. .. 2 cam. .. 3 cam. .. 4 cam. .. 5 cam. ..

                                                                                         Pag. 6

   Constructii pentru institutii publice5)
[] sanatate                       Nr. paturi ..........  Nr. consultatii ...  Nr. proceduri ...
[] invatamant                     Nr. sali de clasa ...  Nr. locuri ........  Nr. grupe .......
[] cultura                        Nr. locuri ..........
[] hoteliere                      Nr. camere ..........  Nr. locuri ........
[] culte                          Nr. locuri ..........
[] administrative si financiare   Nr. de personal .....
   Constructii pentru comert, alimentatie publica si servicii5)
[] comert                         Nr. de personal .....
[] alimentatie publica            Nr. locuri ..........  Nr. de personal .....
[] servicii                       Nr. de personal .....
   Constructii pentru sport, recreere6)
[] sport                          Nr. locuri ..........
[] recreere                       Nr. locuri ..........
   Constructii pentru activitati productive6)
[] productie                      Nr. de personal .....
[] depozitare                     Nr. de personal .....
   Alte caracteristici ale capacitatilor functionale pentru constructii propuse, necuprinse
in categoriile de mai sus:
...............................................................................................

...............................................................................................
   l) Asigurarea utilitatilor urbane6)
[] apa            [] canalizare    [] energie electrica  [] energie termica
[] gaze naturale  [] telefonizare  [] salubritate        [] transport urban
  Alte utilitati: []               []                    []
   m) Garaje si parcaje6)
[] garaje         Nr. locuri .....  Suprafata construita desfasurata ..... m2
[] parcaje        Nr. locuri .....  Suprafata construita desfasurata ..... m2
   n) Drumuri, alei, platforme:   suprafata carosabil ..... m2;   suprafata pietonal ..... m2
   o) Spatii verzi6)
[] arbori taiati    Numar .....  [] arbori mentinuti  Numar ............
[] arbori plantati  Numar .....  [] spatii verzi      suprafata ..... m2
   p) Modul de evacuare a deseurilor ..........................................................
...............................................................................................
   r) Masuri de securitate la incendiu si protectie civila ....................................
...............................................................................................
   s) Masuri de protectie a mediului ..........................................................
...............................................................................................
   t) Alte caracteristici specifice ...........................................................
...............................................................................................
   Durata estimata a executarii lucrarilor este de ....................... luni/zile.

                                                                    INTOCMIT7)

   Data ...............
   ....................
 
 

    ___________

   1) Se subliniaza categoria de lucrari

   2) Se introduce "X" in caseta

   3) Conform HGR nr. 525/1996.

   4) Documentul national de referinta este STAS 4908-85.

   5) Se introduce "X" in caseta.

   6) Se introduce "X" in caseta.

   7) - In cazul in care ANEXA se completeaza de catre solicitantul autorizatiei se precizeaza numele si prenumele acestuia.

   - In cazul in care ANEXA se intocmeste de catre un proiectant autorizat (persoana fizica sau juridica), se precizeaza datele de identificare, dupa caz: numele si prenumele ori numele firmei, numele si prenumele intocmitorului si se aplica stampila.