Medicamentul: intre social si financiar-bugetar, via normativ. Provocari ale pietei farmaceutice in 2012

Articol scris de Dominic Morega, Avocat colaborator coordonator Tuca Zbarcea & Asociatii

Premise: sistem public de sanatate manifest subfinantat, piata farmaceutica sufocata de numeroase restrictii normative, cu impact social si economic negativ

Constatam de mai multi ani ca statul roman se zbate intre „ciocanul” restrictiilor bugetare aplicabile inclusiv in domeniul sanatatii si „nicovala” garantarii dreptului fundamental al cetatenilor romani la ocrotirea sanatatii, instituit prin art. 34 din Constitutie.

Aparent, austeritatea bugetara s-a impus, de vreme ce intreg bugetul sanatatii, alocat in 2012 atat ministerului Sanatatii cat si Casei Nationale de Asigurari de Sanatate (CNAS), a atins un firav procent de 4% din PIB. Din acest punct de vedere, Romania se situeaza detasat pe ultimul loc al tarilor europene si cu mult sub media procentului alocat de acestea pentru sanatate (suntem totusi alaturi de unele tari africane mai sarace...).

Din bugetul sanatatii aprobat prin Legea nr. 293/2011, medicamentelor compensate din fonduri publice (FNUASS sau bugetul Ministerului Sanatatii) le revine circa un sfert, asadar 1% din PIB (5,7 miliarde lei), corespunzator unui consum de medicamente in valoare de cca. 68 euro per capita (indicator care ne plaseaza, din nou, la coada oricarui clasament european).

In aceste conditii vitrege, cu scopul de a asigura un minim echilibru bugetar intre resursele alocate si nevoile de tratament ale populatiei, autoritatile publice au instituit pe piata farmaceutica un cumul normativ de restrictii si sarcini fiscale, suportat cu precadere de producatorii locali sau internationali de medicamente.

Mult-disputata taxa clawback impusa medicamentelor suportate din fonduri publice presupune comunicarea catre contribuabil (producatorul de medicamente) a unor date din evidentele interne ale CNAS cu privire la valoarea vanzarilor trimestriale de medicamente, valoare utilizata intr-o formula reglementata legal, cu elemente financiare pre-impuse, pentru determinarea de catre contribuabil a taxei datorate. Simplificand formula amintita, rezulta ca valoarea tuturor medicamentelor consumate in sistemul public care nu a fost bugetata initial prin Legea bugetului anual va fi imputata exclusiv producatorilor de medicamente.

Acest sistem este profund criticabil atat din perspectiva legal-constitutionala, cat si din punctul de vedere al sustenabilitatii economice, legitimitatii si transparentei. Astfel, sunt incluse in baza de calcul a contributiei inclusiv taxe si venituri care nu apartin producatorilor de medicamente (TVA si adaosurile comerciale aplicate de distribuitorii angro si farmacii), in timp ce datele comunicate de CNAS sunt discretionar determinate, neexistand posibilitatea unei transparente si legitime verificari a acestora de catre contribuabili. Nu in ultimul rand, achitarea unei contributii financiare suplimentare de cca. 30% (sau poate chiar mai ridicata in perioada urmatoare, cine stie?), cu mult inaintea obtinerii veniturilor impozabile, este de natura a periclita in modul cel mai sever situatia financiara ori minima profitabilitate a oricarui agent economic, indiferent de anvergura acestuia.

Alte masuri restrictive al caror efect individual dar, mai ales, cumulat, afecteaza direct producatorii de medicamente si, implicit, pacientii vizeaza in principal practicarea unor termene extrem de lungi pentru plata medicamentelor suportate din fonduri publice (cca. 300 zile), impunerea unui pret aprobat al medicamentelor la nivel minim european (chiar mai redus in anumite cazuri) si neactualizarea listei de medicamente compensate cu produse nou autorizate, conform recomandarilor institutiilor competente si nevoilor de tratament ale pacientilor.

Exista solutii?

Raspunsul la aceasta intrebare este si trebuie sa fie afirmativ, insa depinde preponderent de vointa politica. Pentru aceasta, este suficient ca factorii decidenti sa constientizeze pe deplin ca sanatatea publica, ca si educatia de altfel, reprezinta in primul rand o investitie si nu o cheltuiala subsidiara, in sensul ca o populatie mai sanatoasa, diagnosticata si tratata corespunzator reprezinta principalul element de progres al unei economii.

In aceste conditii, din postura limitata a practicianului in drept, ne permitem sa prezentam o serie de recomandari punctuale, dupa cum urmeaza:

1. Pe fond, cresterea nivelului finantarii din sanatate dublata de eliminarea/reducerea risipei si fraudei, prin stimularea fiscala a asigurarilor private de sanatate, instituirea unor standarde de cost si eficienta in sistemul serviciilor medicale si utilizarea eficienta a sistemului de co-plata, intarirea controlului asupra cheltuielilor furnizorilor de servicii de sanatate, implementarea si utilizarea cardului de sanatate si a retetei electronice, identificarea altor surse de finantare pentru programele de sanatate (e.g., taxe de tip „fast-food”, o taxa rezonabila si sustenabila aplicata tuturor furnizorilor privati de produse si servicii in sistemul public de sanatate), implementarea evaluarii tehnologiilor medicale, etc.

2. Sub aspectul taxei de clawback:
(i) instituirea unei taxe de clawback sustenabile, a carei baza de calcul sa ia in considerare pretul de producator al medicamentelor compensate din fonduri publice (excluzand adaosurile comerciale aplicate pe lantul de distributie si TVA) si al carei cuantum sa fie plafonat la un anumit procent maximal, predictibil astfel pentru contribuabil si obiectiv sustenabil in acelasi timp;
(ii) reglementarea mecanismului de clawback ca un instrument legal si financiar menit sa controleze cresterea cheltuielilor in domeniul sanatatii publice si nu ca o sursa unica de acoperire a subfinantarii cronice a cheltuielilor publice cu medicamentele compensate;
(iii) corelarea sau macar apropierea termenelor de plata a taxei de clawback cu termenele de decontare prevazute in Contractul cadru (aceasta masura s-ar realiza natural in conditiile in care termenele de decontare ar fi diminuate cat mai curand, in concordanta cu cerintele Directivei 2011/7/UE);
(iv) instituirea unui mecanism transparent de monitorizare/auditare a datelor centralizate de CNAS cu privire la consumul trimestrial/anual de medicamente suportate din fondurile publice;

3. Eliminarea efectelor negative ale comertului paralel cu medicamente, prin aplicarea unui sistem diferentiat de preturi (cresterea nivelului pretului avizat peste minimul european actual, dublat insa de un discount acordat de producatori pentru acoperirea integrala a cresterii pentru toate produsele suportate din fonduri publice);

4. Actualizarea listei de medicamente (DCI) compensate, prin includerea medicamentelor deja avizate favorabil conform legii, dublata de masuri de limitare a impactului bugetar al acestei masuri necesare e.g., utilizarea acordurilor cost-volum-rezultat, acordurilor de partajare a riscurilor intre autoritati si producatori (risk sharing agreements) sau a acordurilor de tip headroom, etc.