refuzul la plata a concediilor medicale

Principalele deficienţe constatate la verificarea medicilor de familie conform legislatiei in vigoare:
- OUG 158/2005- privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate(actualizata);
- Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006- pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor OUG 158/2005 privind concediile si indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate (actualizata);
- Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006- pentru aprobarea modelului unic al certificatului de concediu medical si a instructiunilor privind utilizarea si modul de completare al certificatelor de concediu medical pe baza carora se acorda indemnizatii asiguratilor din sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
DEFICIENTE:
1. Certificatele medicale trebuie sa respecte concordanta dintre cronologia si ordinea seriilor, deoarece formularul de certificat de concediu medical are regim special si constituie ordin de plata in baza caruia se acorda indemnizatiile de asigurari sociale de sanatate ( art.1, Ordinul 233/125/2006).
2. Deficientele referitoare la data acordarii concediului medical, corelata cu data de la care incepe valabilitatea acestuia: certificatele de concediu medical se completeaza si se elibereaza la data la care se acorda consultatia medicala, stabilindu-se numarul necesar de zile de concediu medical.
Data de la care incepe valabilitatea concediului medical poate fi ulterioara datei acordarii numai in cazul certificatelor de concediu medical “in continuare”.
In situatia imposibilitatii prezentarii asiguratului la medic, se pot acorda certificate de concediu medical cu retroactivitate de 24 ore, (nu in week-end !!!!).
Certificatele de concediu medical se pot elibera si la o data ulterioara numai pentru luna in curs sau luna anterioara, pentru urmatoarele situatii:
a) In caz de sarcina si lauzie (numai concediu medical pentru maternitate);
b) Pentru perioada de internare in spital;
c) Pentru aparat gipsat numai de catre medicul ortoped/chirurg;
d) Situatii pentru care este necesar avizul medicului expert al asigurarilor sociale peste 90 zile;
e) In caz de carantina (art.17, Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006).
3. Se poate acorda concediu medical la externarea din spital a asiguratului.Pentru cod indemnizatie 01- Boli obisnuite, durata concediului medical la externare este de la 1 la 7 zile calendaristice doar prin parafa medicului curant, iar in cazuri speciale, cu aprobarea medicului sef de sectie, pana la maximum 21 zile calendaristice. Dupa expirarea concediuului medical acordat la iesirea din spital in cazul in care starea sanatatii pacientului nu permite reluarea activitatii, medicul de familie, pe baza scrisorii medicale eliberate de medicul curant din spital, poate prelungi concediul medical cu maximum 7 zile calendaristice pentru aceeasi afectiune, urmand ca, in cazul mentinerii incapacitatii temporare de munca, sa trimita pacientul la medicul din ambulatoriul de specialitate (art.30, Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006).
4. In caz de urgente medico-chirurgicale, pentru care gradul de severitate al bolii nu impune internarea in spital, concediul medical se acorda de medicul care a asistat urgenta (medic din ambulatoriul de specialitate, de la camera de garda, structuri de primire urgente), pentru o perioada de maximum 5 zile calendaristice. Daca incapacitatea temporara de munca se mentine, concediul medical poate fi prelungit de medicul curant, pentru aceeasi afectiune, dar nu pentru cod de indemnizatie de urgenta (06), in conditiile si pe duratele stabilite de lege( art.31, Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006).
5. Certificatele de concediu de risc maternal cod 15 se elibereaza de medicul de familie sau medicul de specialitate obstetrica-ginecologie, cu avizul medicului de medicina muncii, pe perioade de maximum 30 de zile calendaristice, pe o durata totala de maximum 120 de zile calendaristice, in intregine sau fractionat, asiguratelor gravide, asiguratelor care au nascut recent sau care alapteaza (art.58, Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006).
6. Eliberarea certificatului de concediu medical se face pe baza adeverintei de la platitor, cu exceptia urgentelor medico-chirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A, prevazute in lista aprobata prin Hotarare a Guvernului. Platitorul va mentiona in adeverinta, in mod obligatoriu, numarul de zile de concediu de incapacitate temporara de munca avute in ultimele 12 luni (art.9, anexa 2, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006).
In paralel, art.38 din Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006, prevede: “Platitorii de indemnizatii de asigurari sociale de sanatate au obligatia sa elibereze asiguratului adeverinta din care sa rezulte numarul de zile de concediu de incapacitate temporara de munca avute in ultimele 12 luni, in vederea acordarii certificatelor de concediu medical”.
7. La certificatele de concediu medical “ in continuare”, se va inscrie seria certificatului medical intial.In cazul existentei a mai multe certificate de concediu medical “in continuare”, ele au la baza un acelasi certificat “Initial”. Nu se poate considera concediu medical in continuare daca exista zile fara incapacitate temporara de munca intre ele (respectiv zile calendaristice fara concediu medical) sau nu au acelasi cod diagnostic. Orice cod diagnostic nou fata de cel anterior genereaza un certificat de concediu medical intial (art.13, Anexa 2, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006).
8. In caz de pierdere a certificatului de concediu medical, medicii pot elibera un duplicat la cererea platitorului sau a asiguratului, mentionandu-se distinct “DUPLICAT”.
De asemenea, in cazul in care angajatorul respinge la plata un certificat de concediu medical datorita completarii gresite constatate de catre medicul de intreprindere, medicul care a eliberat certificatul de concediu medical poate efectua modificari pe formularul eliberat, confirmate prin semnatura si parafa SAU poate elibera un duplicat in care mentioneaza, la data acordarii, data cand a efectuat modificarea, specificand “DUPLICAT” si atasand certificatul de concediu medical anulat la exemplarul 3 al noului formular.(art.10, alin.1 si alin.2, Anexa 2, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006).Orice modificare a primelor doua exemplare se realizeaza si pe cel verde, pentru ca este cel care se controleaza cu ocazia verificarii medicilor curanti!!!!
9. Certificatele de concediu medical se completeaza in 3 exemplare, cu respectarea tuturor elementelor prevazute de formular. Pe exemplarul verde care ramane la medic nu se pot regasi rubrici necompletate prin autocopiere !!!! (art.3, alin.1, Anexa 2, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006).
10. Inregistrarea certificatelor de concediu medical eliberate asiguratilor se va face in documentele medicale primare, pentru fiecare certificat de concediu medical in parte, dupa cum urmeaza:
a) se noteaza seria si numarul certificatului de concediu medical eliberat in Registrul de consultatii medicale la rubrica “Tratamente”, pentru consultatiile acordate in ambulatoriu;
b) pentru medicii de familie care vizeaza certificatul de concediu medical eliberat de catre alt medic, se consemneaza in Registrul de consultatii la rubrica “Tratamente”, precum si in fisa pacientului: seria si numarul certificatului de concediu medical vizat si codul de diagnostic ( art.8, alin.3, Anexa 2, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006).
11. Medicii de familie pot acorda cel mult 14 zile de concediu medical intr-o singura etapa si maxim 45 de zile de concediu medical pe an (art.25, Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006).
De asemenea, va reamintim ce consecinte are pentru asigurat un certificat de concediu medical acordat cu nerespectarea prevederilor legale in vigoare, prevazute de art.88 din Ordinul MS/CNAS nr.60/32/2006.
In intelesul prevederilor OUG nr.158/2005, constituie refuzuri justificate la plata indemnizatiilor urmatoarele situatii:
a) nu se face dovada calitatii de asigurat pentru concedii si indemnizatii de asigurari sociale de sanatate;
b) neindeplinirea stagiului complet de cotizare, cu exceptiile prevazute de lege;
c) necompletarea tuturor rubricilor din certificatul de concediu medical de catre medicul care a eliberat/vizat respectivul certificat;
d) neprezentarea certificatului de concediu medical in termenele prevazute de lege (data de 5 a lunii urmatoare pentru care s-a eliberat);
e) acordarea retroactiva a certificatelor de concediu medical in afara situatiilor prevazute de lege;
f) certificatele de concediu medical ce depasesc duratele maxime prevazute de norme;
g) amanarea platii ca urmare a sesizarii comisiilor care efectueaza controlul, de catre angajatorul care constata eliberari nejustificate de certificate de concedii medicale;
h) alte situatii similare temeinic fundamentate (pot fi considerate fundamentate toate situatiile reglementate a fi realizate intr-un anumit mod prin textul aplicabil al legii !!!!).
De asemenea, necompletarea rubricilor si/sau completarea eronata a acestora atrag neplata indemnizatiei de asigurari sociale de sanatate (art.4, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006).
Eliberarea certificatelor medicale cu nerespectarea prevederilor legale in vigoare constituie contraventii ( art.47, alin.2, lit.c din OUG nr.158/2005).
Contraventiile prevazute la art.47 se sanctioneaza cu amenda de la 1.000 lei la 2.500 lei si constituie venituri la Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate (art.48, OUG nr.158/2005)
Constatarea contraventiilor prevazute la art.47 si aplicarea amenzilor corespunzatoare se face de catre organele de control ale CNAS si CJAS ( art.49, OUG nr.158/2005).
In cazul constatarii nerespectarii prevederilor OUG nr.158/2005, vor fi sesizate comisiile de disciplina din cadrul Colegiului Medicilor de la nivelul fiecarui judet, respectiv din cadrul Colegiului Medicilor Bucuresti sau, dupa caz, din cadrul Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, pe domeniul de competenta, precum si unitatile cu care medicii se afla in relatii contractuale, pentru luarea masurilor legale ce se impun ( art.49, alin.4, OUG nr.158/2005).
Comisia de disciplina a Colegiului Medicilor din Romania, a colegiilor judetene ale medicilor si a municipiului Bucuresti vor aplica masurile prevazute de legislatia in vigoare, in situatia in care constata nerespectarea dispozitiilor OUG nr.158/2005 cu privire la eliberarea certificatelor medicale ( art.49, alin.5, OUG nr.158/2005).
In cazul in care se constata contraventii, sanctiunile se aplica direct persoanei vinovate, deoarece medicul care elibereaza certificatul de concediu medical este responsabil de realitatea datelor inscrise in rubricile completate ( art.4, Ordinul MS/CNAS nr.233/125/2006