CJUE: Nu se poate refuza rambursarea tratamentelor făcute în UE pe motiv că lipsește „biletul de internare” emis de un medic din România

• CJUE a decis că România nu poate condiționa rambursarea tratamentelor din alte state UE de un "bilet de internare" emis exclusiv de un medic din sistemul public românesc de sănătate.
• Curtea consideră că obligativitatea documentului emis doar de medici din sistemul public reprezintă un obstacol disproporționat în calea liberei prestări a serviciilor medicale transfrontaliere.
• Statul poate limita rambursarea la tarifele interne când autorizația prealabilă a fost refuzată justificat sau nu a fost solicitată, cu condiția ca formula de calcul să fie transparentă.
• Pacienții au dreptul la rambursare ca și cum ar fi avut autorizație în situații de urgență sau când starea de sănătate nu le-a permis să aștepte aprobarea.

Concret, cauza C-489/23 a implicat un pacient român diagnosticat în 2018 cu adenocarcinom de prostată. Medicul i-a recomandat o prostatectomie radicală pentru care exista, printre altele, posibilitatea de a fi efectuată cu asistența unui robot chirurgical. În România, robotul de la spitalul public din Cluj-Napoca nu era funcțional, iar alternativa era o clinică privată din Brașov, unde intervenția costa aproximativ 13.000 de euro.

Pacientul a optat să facă operația în cadrul unei clinici dedicate exclusiv acestei patologii, situată în Germania, la același cost.

La începutul lunii aprilie 2018, pacientul român s‑a adresat casei de asigurări de sănătate în vederea eliberării unui formular specific, formularul E 112, care era necesar, în temeiul Regulamentului nr. 1408/71, în vederea obținerii autorizației de a se deplasa pe teritoriul unui alt stat membru pentru a primi acolo asistența medicală. Casa de asigurări de sănătate ar fi refuzat să înregistreze această cerere. 

În paralel cu această procedură, pacientului i s‑a oferit posibilitatea să fie operat în Germania la 9 mai 2018, în urma renunțării unui alt pacient programat la acea dată. Dat fiind că, în cazul în care nu ar fi profitat de această renunțare, ar fi fost nevoit să aștepte opt săptămâni pentru o dată a operației după primirea aprobării de la casa de sănătate, românul a efectuat, la 24 aprilie 2018, o plată pentru a rezerva data de 9 mai 2018.

Ulterior efectuării acestei plăți, pacientul și‑a reînnoit cererea de eliberare a formularului E 112 la casa de asigurări de sănătate, care i‑a respins‑o pentru motivul că cererea sa nu era redactată pe formularul cererii‑tip și nu era însoțită de actele prevăzute de legislația națională.

După operație, pacientul a solicitat casei de asigurări de sănătate rambursarea sumei de 13.069 de euro, corespunzătoare contravalorii asistenței medicale de care beneficiase în Germania.

Autoritățile au refuzat rambursarea pentru motivul că, pe de o parte, emiterea formularului E 112 se face înainte de plecarea persoanei beneficiare în alt stat membru pentru a primi acolo asistența medicală și, pe de altă parte, pacientul ar fi trebuit să urmeze procedura prevăzută de normele metodologice în vederea rambursării.

Mai precis, potrivit casei de asigurări de sănătate, pacientul nu putea solicita rambursarea, întrucât nu a anexat la cererea depusă o copie a „biletului de internare” emis de un medic care furnizează servicii medicale în sistemul de asigurări sociale de sănătate din România, astfel cum prevede în mod expres articolul 3 alineatul (1) litera b) punctul (i) din normele metodologice.

Astfel, pacientul a sesizat Curtea de Apel Târgu Mureș cu o acțiune având ca obiect anularea în parte a Hotărârii Guvernului nr. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră, anularea diverselor adrese de refuz emise de casa de asigurări de sănătate, precum și rambursarea integrală a costurilor aferente îngrijirilor medicale care i‑au fost acordate în Germania.

Totuși, Curtea de Apel Târgu Mureș a respins acțiunea formulată de pacient ca neîntemeiată iar în aceste condiții, acesta a declarat recurs împotriva acestei sentințe la Înalta Curte de Casație și Justiție (România), care este instanța de trimitere.

România trebuie să își modifice legislația

În hotărârea sa, Curtea a răspuns astfel:

Mai întâi, referitor la condiția „biletului de internare”, CJUE a reținut că Directiva 2011/24 și articolul 56  al Tratatului privind funcționarea Uniunii Europene se opun unei legislații care impune automat ca rambursarea tratamentului transfrontalier să depindă de o evaluare realizată exclusiv de un medic din sistemul public românesc și de emiterea ulterioară a acestui document.

Chiar dacă regula se aplică și tratamentelor realizate în țară, în practică ea descurajează accesul la servicii medicale în alte state membre și constituie un obstacol disproporționat în calea liberei prestări a serviciilor. Potrivit Curții, România ar fi putut alege soluții mai puțin restrictive, de exemplu recunoașterea documentelor medicale echivalente emise în străinătate, cu o verificare ulterioară a diagnosticului și a necesității tratamentului.

În al doilea rând, privind plafonarea rambursării, CJUE a explicat că, atunci când autorizația prealabilă a fost refuzată în mod întemeiat sau nici nu a fost solicitată, statul poate limita decontarea la tarifele interne, chiar dacă acestea reprezintă doar o mică parte din costul real suportat în străinătate.

Condiția esențială este ca formula de calcul aplicată să fie obiectivă, transparentă și nediscriminatorie. În plus, Curtea a precizat că dacă, din cauza stării de sănătate sau a unei urgențe spitalicești, pacientul nu a putut cere sau aștepta aprobarea, el are dreptul la o rambursare ca și cum ar fi avut autorizația.

În al treilea rând, Curtea a subliniat principiul general conform căruia Directiva 2011/24 și Regulamentul 883/2004 nu se aplică cumulativ pentru aceleași servicii medicale, ci alternativ, în funcție de alegerea pacientului și de informațiile pe care statul membru are obligația să i le furnizeze. Dacă aplicarea regulamentului de coordonare a securității sociale este mai avantajoasă, statul trebuie să îl informeze pe pacient și să îi ofere posibilitatea să opteze pentru această variantă.

Prin urmare, CJUE a stabilit că legislația română care condiționează rambursarea exclusiv de un bilet de internare emis de medic din sistemul public de sănătate este contrară dreptului Uniunii și trebuie modificată. În același timp, plafonarea rambursării la nivelul tarifelor naționale rămâne permisă atunci când lipsa autorizării este justificată, dar nu poate fi aplicată arbitrar sau lipsit de transparență.

În final, Curtea a mai menționat că statele au obligația de a clarifica pacienților cadrul legal cel mai avantajos pentru ei și de a evita situațiile în care lipsa de informare îi privează de drepturi.

Notă: CJUE nu soluționează litigiile naționale, ci instanțele naționale trebuie să soluționeze cauzele în conformitate cu cele stabilite de CJUE. Totodată, hotărârile CJUE nu modifică automat legislația națională, ci acest lucru trebuie făcut de guvernanții statului vizat. În fine, hotărârile CJUE sunt obligatorii pentru toate instanțele naționale care se pot confrunta cu spețe similare.