Paturi libere, decizii grele: între cifre, realitate și birocratizarea închiderii spitalelor

Gradul de ocupare a paturilor din spitale a acaparat în ultimele luni discursul public cu privire la eficiența serviciilor de sănătate. Procentele, indiferent de valoarea acestora, nu indică absolut nimic și nu ne pot spune cu exactitate care este situația sănătății și dacă trebuie făcute schimbări.

„Gradul mediu de ocupare al paturilor din spital” îți spune, pe scurt, cât de intens este folosită capacitatea de internare disponibilă într-un spital. El se calculează raportând numărul total de zile de spitalizare efectuate la numărul total de zile-pat disponibile într-o perioadă dată. Un procent ridicat poate indica faptul că paturile sunt utilizate eficient, cu flux constant de pacienți și resurse bine gestionate.

Un procent scăzut, cum e media națională de 49% pentru pacienți acuți în 2024, arată fie o lipsă de adresabilitate (puțini pacienți internați raportat la capacitatea disponibilă), fie o organizare ineficientă a serviciilor, fie o dimensionare neadecvată a numărului de paturi. 

Trebuie subliniat cuvântul „poate”, deoarece motivul pentru gradul de ocupare scăzut poate fi cauzat și de:

• transferul pacienților către alt spital din cauza lipsei de expertiză, a unui aparat nefuncțional sau a lipsei de personal;
• scăderea încrederii persoanelor în spitalul din acea zonă, ceea ce-i face să ajungă în spitalele județene sau chiar la cele din capitală.

În astfel de situații, spitalul suportă costuri fixe mari (personal, întreținere, utilități) pentru resurse care nu aduc un volum suficient de activitate, ceea ce afectează sustenabilitatea financiară și justifică eventuale reforme. Nu este o noutate că cele mai mari cheltuieli ale spitalelor sunt salariile, dar nici nu ar trebui să ne mire deoarece sistemul medico-sanitar nu poate funcționa fără oameni.

Problema gradului redus de ocupare nu este doar la stat. Spitalele private pentru pacienți cronici sunt notorii când vine vorba de gradul de ocupare a paturilor: Medicover cu doar 22,28% în 2024, Monza Ares cu 33,03% sau Polisano cu 37,46%.

Ce se poate face?

În tot acest context incert întrebarea de la care trebuie să plecăm este una simplă: ce este un pat? Avem imaginea patului din propria casă, dar în sistemul sanitar patul este indicatorul în funcție de care se calculează numărul de angajați, finanțarea etc.

Ministerul Sănătății propune o dată la trei ani Planul național de paturi, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului. Pentru 2025 au fost propuse un număr maxim de 117.284 paturi, în scădere cu 9,4% față de maximul atins în 2011. 

Planul de paturi stă apoi la baza aprobării detalierii pe județe a numărului de paturi din unitățile sanitare publice și private, care se aprobă anual prin ordin de ministru. Tot procesul este birocratic, dar la baza are un fundament clar: asigurarea finanțării spitalelor și menținerea personalului.

Normativul de personal este determinat conform Ordinului ministrului sănătății nr. 1224/2010, care nu a mai fost actualizat de 15 ani, nereflectând realitatea din teritoriu. O altă problemă fundamentală este că normativul de personal nu se respectă, multe spitale funcționând cu un deficit cronic de asistenți sau medici care duce la incapacitatea funcționări unor secții sau a unor linii de gardă. 

Conducerea spitalului are autonomie în a decide totuși numărul de medici și de asistenți medicali pe care-i angajează:

„Numărul de posturi, pe categorii de personal, între limita minimă şi maximă, se stabileşte de managerul fiecărei unităţi sanitare cu personalitate juridică, potrivit structurilor medicale aprobate, cu încadrarea în cheltuielile de personal aprobate ca limită maximă prin bugetul anual de venituri şi cheltuieli.” - Art. 6 din Ordinul 1224/2010

Poate în anumite spitale, precum cele orășenești, unde incidența bolilor rare este mai mică, nu este nevoie de un număr mare de medici. Ordinul privind normarea personalului prevede, de exemplu, în cazul asistenței la paturi:

• 1 post de medic la 5 – 15 paturi.
• 1 post de asistent medical la 8 – 12 paturi.

Fiecare spital are o structură de paturi aprobată prin ordin de ministru sau, pentru spitalele aflate în subordinea altor autorități, prin hotărâre a acestora. Pentru a elimina un pat, spitalul trebuie să trimită Ministerului Sănătății mai multe documente, printre care o propunere motivată. Orice decizie de reorganizare a unei secții trebuie să treacă prin mai multe filtre, iar dacă spitalul se află la nivelul unei primăriei (ex: Spitalul Orășenesc Pucioasa), consiliul local trebuie să-și dea acordul. După primirea acordului, trebuie să notifice și să primească un referat de evaluare de la Direcția de Sănătate Publică din județ prin care se confirmă conformitatea spațiilor și a circuitelor.

Procesul este lung, iar cum cea mai bună parte dintre spitale se află în administrația consiliilor locale, reorganizarea acestora depinde de expertiza existentă la nivelul UAT-ului.

Problema reorganizării unui spital este că, fără un grad ridicat de atenție, poate duce la o desființare a unei secții. De exemplu, o secție, pentru a se înființa, are nevoie de o capacitate de minimum 25 de paturi, cu excepția celei de anestezie terapie intensivă unde capacitatea este de 15 paturi. Scăderea numărului de paturi poate duce la închiderea unei secții, deoarece conducerea spitalului are obligația legală de-a solicita desființarea acestei secții dacă se constantă neîndeplinirea unuia dintre criteriile din Ordinul 2218/2023 pentru aprobarea condiţiilor şi a metodologiei privind înfiinţarea, desfiinţarea şi reorganizarea secţiilor clinice/compartimentelor clinice din spitale.

Dar poate mai bine închidem un spital cu totul, nu?

Dacă procesul de modificare / desființare a unei secții este atât de laborios, desființarea unui spital este și mai dificilă:

Spitalele publice din reţeaua proprie a Ministerului Sănătăţii se înfiinţează şi, respectiv, se desfiinţează prin hotărâre a Guvernului, iniţiată de Ministerul Sănătăţii. - Art.172 din Legea 95/2006.

Situația nu este valabilă doar pentru spitalele din rețeaua proprie a Ministerului Sănătății, ci și cele din rețeaua altor ministere, autorități publice sau de la nivelul administrației locale. Simplu spus, un spital nu poate decide să se închidă pe sine însuși fără ca Ministerul Sănătății să aibă ultimul cuvânt de spus.

Procedura este laborioasă, iar cum arată ultima desființare a Spitalului Clinic de Boli Infecțioase din Brașov poate dura câțiva ani până la terminarea procedurii formale. În mai 2020 încep procedurile de desființare a spitalului, care ajung mai apoi să fie aprobate formal doar la finalul lunii iulie al aceluiași ani de către Consiliul Județean. În 2021, există un schimb de solicitări între Ministerul Dezvoltării, Lucrărilor Publice și Administrației, dar și alt spital din Brașov prin care se decide reorganizarea Spitalului Clinic de Boli Infecțioase ca structură în cadrul altui spital. 

Hotărârea de Guvern în acest scop ajunge în transparență decizională de-abia la finalul anului 2021 și ajunge să fie aprobată în martie 2022. Procesul a durat în medie doi ani doar pentru a formaliza o preluare de personal și de patrimoniu, fără lichidarea de active. 

Ultimele desființări de spitale au fost, de fapt, preluări ca structuri fără personalitate juridică de către alte entități. Spitalul Clinic de Boli Infecțioase Brașov a fost preluat de către Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Braşov. Argumentele sunt multiple, dar la bază rămân:

• Creșterea sustenabilității financiare prin evitarea transferului de pacienți între cele două instituții;
• creșterea mobilității personalului medico-sanitar.

Discuția despre gradul de ocupare a paturilor de spital nu poate fi redusă la un simplu indicator numeric, fără a lua în calcul contextul local, profilul spitalului și cauzele reale ale adresabilității scăzute. Procentele brute nu spun automat dacă un spital este eficient sau ineficient, însă pot semnala zone unde resursele nu sunt folosite optim. Atât reorganizarea secțiilor, cât și desființarea unui spital sunt procese birocratice complexe, dependente de aprobări multiple și de decizia finală a Ministerului Sănătății, iar experiențele recente arată că acestea se pot întinde pe ani întregi.

În esență, problema nu este doar cât de ocupate sunt paturile, ci și dacă structura spitalului, dotările, resursa umană și serviciile oferite răspund nevoilor reale ale comunității. Fără o abordare strategică, care să coreleze planul național de paturi cu realitatea din teritoriu și cu standardele actuale de calitate a serviciilor medicale, există riscul ca orice închidere, reducere sau reorganizare să fie mai degrabă o măsură contabilă decât una cu beneficii reale pentru pacienți.